LA IMPORTANCIA DE LA REVISIÓN CLÍNICA EN LA ONCOLOGÍA

LA IMPORTANCIA DE LA REVISIÓN CLÍNICA

EN LA ONCOLOGÍA

Apenas en la publicación del mes pasado hablábamos sobre la importancia de la práctica clínica en la Medicina contemporánea, recién estuvimos los profesionales de la salud envueltos en la “vorágine” del antecedente inmediato de una privación de la libertad en un par de colegas en el estado de Oaxaca, por supuestas acciones medicas “DOLOSAS”, entiéndase pues, provocar intencionalmente la MUERTE DE UN PACIENTE.

Si bien existe una innegable responsabilidad profesional en la práctica médica, estoy seguro de que, la gran mayoría de los interesados en estudiar medicina muchos años y pasar grandes “sacrificios” durante la formación como especialistas, no tienen como meta actuar “dolosamente” en contra de la gente, justo la que representa para nuestra profesión, la razón de ser, la razón de nuestro trabajo. Aunque hay quienes, si lo hacen, afortunadamente la gran mayoría busca en su práctica clínica cumplir con el Juramento Hipocrático, que en uno de sus enunciados dice: En cualquier casa donde entre, no llevaré otro objetivo que el bien de los enfermos; me libraré de cometer voluntariamente faltas injuriosas o acciones corruptoras.   Las malas prácticas en ocasiones tienen que ver también con un sistema de salud corrupto y carente de lo necesario para brindarle a las personas enfermas las mejores opciones en todos los niveles de salud, lo que lleva a la profesión al descredito y al retroceso, buscando chivos expiatorios haciendo suponer que hay expresamente “Médicos de la Muerte”.

Y vista desde la “Muerte” precisamente, la enfermedad tiene una “tierra”, una “patria” que pueden señalarse, un lugar subterráneo pero sólido, en el cual se “anudan” sus parentescos y sus consecuencias.   Los valores definen sus formas.  A partir del cadáver, se percibe paradójicamente la vida.

La enfermedad es una “desviación” interior de la vida y tiene tantos “recovecos” y posibilidades, que aun los más “avezados” profesionales de las ciencias clínicas-médicas, pueden “errar” e incluso pueden también “atinar” al diagnóstico y/o tratamiento.

Y regresando al tema de la “la importancia de la clínica” permítanme señalar algunas cosas más: desde Sydenham y hasta Pinel, la enfermedad se originaba y adquiría un rostro en una estructura general de racionalidad en la cual se trataba de la naturaleza y del orden de las cosas. A partir de Bichat, el fenómeno patológico es percibido sobre el fondo de la vida, encontrándose vinculado de este modo a las formas concretas y obligadas que esta toma, en una individualidad orgánica. Durante milenios, la Medicina había buscado qué modo de articulación podría definir las relaciones de la enfermedad y de la vida, un tercer termino pudo dar al encuentro de ambas, este tercer termino es precisamente la muerte, a partir de ella la enfermedad toma cuerpo en un espacio que coincide con el del organismo.

La percepción significativa es por lo tanto estructuralmente distinta en el mundo de la clínica, tal y como ha existido bajo su primera forma, y tal y como ha sido modificada por el método anatómico.  Una diferencia sensible, hasta en la manera en que se toma el pulso o la presión arterial.

La idea de un método clínico anatómico, pero sobre todo fisiológico aplicado al “sufrimiento orgánico”, es menester agotar en la fisiología de los rasgos característicos de las enfermedades y desentrañar por un análisis sistemático y sensible, los “gritos” a menudo confusos de los órganos que “sufren”, lo que implica tres pasos esenciales:

1) Determinar cuál es el órgano que “sufre”, lo que se hace a partir de los síntomas manifestados, pero con la condición de conocer todos los órganos y todos los sistemas que constituyen los “medios de comunicación” por los cuales estos órganos están interactuando entre si, y los cambios que la modificación de un órgano repercute en los demás.

2) Explicar como un órgano ha llegado a “sufrir” por un agente exterior (o a veces interior), teniendo en cuenta el hecho esencial de que la inflamación puede provocar una hiperactividad o lo contrario, y que casi siempre estas dos modificaciones existen en nuestro organismo en diferentes ubicaciones anatómicas y en un mismo momento cronológico.

3) Indicar que es menester hacer para que deje de “sufrir”, es decir, como suprimir la causa y eliminar los efectos de la misma, que por cierto con frecuencia no desaparecen aun eliminando la causa (Tabaquismo y Cáncer de Pulmón).

En la crítica de la “Ontología Medica” la noción de “sufrimiento orgánico” va más lejos sin duda que la de inflamación, esta implicaba todavía una estructura abstracta, la universalidad que le permitía explicar todo.  La noción de “sufrimiento” de los órganos, solo implica la idea de una relación de órgano a un agente o a un medio; la de una reacción al ataque, la de un funcionamiento anormal, la de la influencia perturbadora del elemento atacado sobre los demás órganos.

El espacio de la enfermedad es sin residuo ni deslizamiento, el espacio mismo del organismo, percibir lo mórbido finalmente no es otra cosa que percibir el cuerpo, y es aquí justo donde esta la “magia” y el “arte” de hacer Medicina, lo que era fundamentalmente invisible se ofrece de repente a la claridad de la mirada, de la manera mas simplista que se me ocurre integrar, yo diría que la Medicina es la Ciencia-Arte que implica saber del cuerpo humano: ¿cómo esta hecho?, ¿cómo funciona ?, ¿cómo se descompone? y ¿cómo se repara?.

Cuando particularmente hablamos de Cáncer y sus “mil caras”, podríamos referirnos a él como un “gran simulador”, un “enemigo silencioso”, o como frecuentemente expreso a mis pacientes y alumnos, el Cáncer, al igual que el clima y la mayoría de nuestros políticos en México, “es imprevisible y no tiene palabra de honor”.  Los síntomas van desde nada (asintomático) hasta las más complejas combinaciones clínicas imaginables.   Habrá que “desenmarañar la telaraña” y además de esta `parte perceptiva que en mucho nos da la buena y completa exploración física de los enfermos, habremos de incorporar el conocimiento científico y los elementos que predisponen o suponen enfermedades genéticas o los síndromes hereditarios, así mismo las recomendaciones de rastreo en el diagnóstico de tumores asociados. Si lo omitimos, ignoramos que entre el 10 y el 50% de los cánceres están asociados a la herencia y la genética.  Dicho lo propio revisemos los aspectos más relevantes al respecto:

  1. A) Cáncer de Mama y de Ovario Hereditarios (Genes BRCA 1 y BRCA 2).

Las mujeres a los 70 años de edad que tienen mutaciones deletéreas en BRCA 1, presentan un riesgo del 65% de tener Cáncer de Mama y del 39% de presentar Cáncer de Ovario, sin embargo, el riesgo varia con la población estudiada y así por ejemplo el riesgo de Cáncer de Mama contralateral, es del 27% en los primeros 5 años después del diagnóstico. Las mutaciones de BRCA 1 también están asociadas con incremento del riesgo de Cáncer de Mama en hombres, Cáncer de Próstata y de Páncreas. Las portadoras de mutaciones en el gen BRCA 2 aumentan su riesgo a 45% para Cáncer de Mama, 11% para Cáncer de Ovario a la edad de 70 años y Cáncer mamario contralateral a los 5 años del 12%, hay otros canceres parcialmente relacionados, como el de Piel (Melanomas y Cáncer basocelular) o el de la vesícula biliar, ¡cuidado con ellos!… Sin duda la presencia de ambos genes incrementa el riesgo de padecer particularmente Cáncer de Mama y/o Ovario, sin embargo, ciertamente no se tiene una estimación porcentual clara de las cifras de riesgo para tal situación.

Esta particularidad clínica de los Genes deletéreos “dio pie” hace algunos años a una “moda” llamada coloquialmente el “Síndrome de Angeline Jolie”, ello en referencia a esta conocida actriz quien realizo la amputación preventiva de sus órganos no enfermos (mamas), provocando una “reacción en cadena” en donde muchas mujeres solicitaban ser operadas “preventivamente” a sus Médicos, obviamente esto no está justificado más que para casos muy selectos, opino que antes de “perder la cabeza y hacer cosas descabelladas” conozcamos las recomendaciones vigentes ante la presencia de las mutaciones BRCA:

1) Autoexploración Mamaria a partir de los 18 años.

2) Examen Clinico por un Oncólogo cada 6-12 meses a partir de los 25 años.

3) Mamografía y/o Resonancia Magnética anualmente a partir de los 25 años.

4) Ecografía transvaginal y CA 125 cada 6 meses a partir de los 30 años.

5) En Hombres, Mamografía y Rastreo Prostático a partir de los 40 años e iniciar las exploraciones clínicas cada 6-12 meses desde los 35 años de edad.

 

  1. B) Síndrome de Cowden (Gen PTEN):

Mujeres con mutaciones en el PTEN tienen un riesgo del 25-50% de desarrollar Cáncer de Mama con edad media al diagnostico de 36 a 46 años, el riesgo para Cáncer de Tiroides es del 10% y los Canceres del Endometrio y el Colon surgidos en pólipos hamartamatosos crece rápidamente, asimismo, el 99% de los portadores de la mutación en la 3ª. década de la vida, desarrollarán algunas alteraciones cutáneas, por ello se recomienda a partir de los 18 años la autoexploración mamaria y el examen clínico cada 6-12 meses a partir de los 25 años de edad, así como la mamografía a partir de los 30-35 años y el ultrasonido tiroideo de manera anual a partir de los 18 años de edad, considerar la colonoscopia antes de los 35 años y un examen dermatológico completo anual.

  1. C) Síndrome de Li-Fraumeni (Gen TP53):

Estos casos tienen particular asociación con Sarcomas de partes blandas, Osteosarcomas, Cáncer de Mama en mujeres jóvenes, Tumores Cerebrales y Suprarrenales, Cáncer de Colon (elevado) y de Estómago. Evidentemente es recomendable iniciar la revisión clínica y los estudios dirigidos a esos órganos desde edades tempranas.

  1. D) Síndrome de Lynch (Genes Hmlh1, hMSH6 y hPMS2):

Se asocia con riesgo de Cáncer de Colon (52-82%) con edad media de 44-61 años, Ovario (4-12% con  edad 42.5 años), Cáncer Endometrial (25-60% con 48-62 años) Estomago (6-13% con 56 años), Intestino delgado (3-6%), Vías biliares (1.4-4%), Sistema Nervioso como Síndrome de Turcott (1-3%), Vías urinarias (1-4%) y lesiones de piel y glándulas sebáceas como Síndrome de Muir-Torre (1-9%) El estudio de familias con Síndrome de Lynch, mostro que la colonoscopia temprana redujo 63% de la incidencia de Cáncer de Colon en pacientes asintomáticos al ser comparados con personas que no se hicieron el estudio endoscópico.

La recomendación actual es realizar la colonoscopia 5 años antes del familiar con el cáncer mas joven que hayan tenido o bien a partir de los 25 años, otros estudios endoscópicos y ultrasonográficos para el endometrio, estomago, vías biliares o urinarias no están plenamente estandarizados, sin embargo tienen una clara utilidad en el diagnóstico precoz de los diferentes canceres asociados.

  1. E) Poliposis Adenomatosa Familiar (Gen APC):

El Cáncer de Colon se presenta en casi el 100% de los portadores de mutaciones a los 50 años, está relacionado a la presencia de centenares de pólipos intestinales, excepto en la enfermedad atenuada en donde los pólipos solo se cuentan por decenas y el cáncer de Colon se presenta en menor proporción, otros tumores relacionados son aquellos de las partes blandas, los tumores Desmoides y el Hepatoblastoma. Se recomienda la cirugía profiláctica dependiendo de la presentación clínica, en los pacientes con enfermedad manifiesta, la colonoscopia seriada a partir de los 10-12 años sobre todo en los no operados.

  1. F) Otros trastornos relacionados destacan a el Cáncer Gástrico Hereditario con el Gen CDH1 en el 30-50% de los casos y otros genes implicados aun en investigación, las Neoplasias endocrinas múltiples tipo 1 Gen MEN 1 y tipo 2 Gen RET y que incluyen tumores endocrinos en paratiroides, hipófisis, gastrinomas, insulinomas, glucagonomas, vipomas, neuroendocrinos y adrenocorticales. Adicionalmente está el Retinoblastoma Hereditario con el Gen Rb y el Melanoma familiar relacionado a los genes CDKN2 y CDK4, que también correlacionan con el carcinoma exocrino del páncreas, finalmente la Enfermedad de Von Hippel-Lindau con el Gen VHL y asociada a la presencia de neoplasias benignas y malignas: Hemangioblastomas del sistema nervioso, la Retina, los quistes y el Cáncer de Riñón de células claras, los Feocromocitomas y los Tumores Neuroendocrinos.

A pesar de los grandes avances de la Medicina actual y la alta tecnificación de la Medicina “personalizada” Proteo-Genómica, Biomolecular etc., etc., no debemos olvidar un concepto esencial: Las maquinas aun no piensan, por lo tanto, no han sustituido a las capacidades de los seres humanos.  Los elementos de la clínica sistemática, el asertividad diagnóstico y la asociación de elementos, constituyen en si, la posibilidad de mezclar los elementos técnicos, intuitivos y deductivos con las herramientas tecnológicas actuales.  No sustituyen a la clínica, son “herramientas complementarias” de la misma.  Los médicos jóvenes deben ser conscientes de ello y no omitirla de su practica habitual so pena de caer en la mediocridad en la que por desgracia algunos colegas han caído.

Hoy mas que nunca la practica de la Medicina es una Ciencia y al mismo tiempo un Arte, requiere por supuesto de una práctica honorable y sistematizada, así mismo de la asociación inteligente y el buen juicio y uso de estos recursos tecnológicos actuales, muchos de ellos realmente maravillosos para acercarnos cada vez mas a la verdad científica y a la misión de salvar vidas humanas.

 

 Dr. Homero Fuentes de la Peña.

Especialista en Oncologia Medica.

Presidente Fundador ProOncavi A.C.

 

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