CÁNCER PULMONAR

CÁNCER PULMONAR

Tabaco y mucho más

¿Es el tabaquismo el principal factor de riesgo para padecer Cáncer de Pulmón? Si quieres una respuesta concreta tendría que decir que SI, pero el NO consumir tabaco ¿te excluye de la posibilidad de padecerlo? NO, revisemos juntos esto.

Suele existir la creencia que los pulmones “solo” nos sirven para respirar, si bien esta es su principal función, hay muchas otras cosas más para las cuales son muy importantes, por ejemplo, ¿sabías por ejemplo de su papel en el Sistema Inmunológico?

El Cáncer Pulmonar es el 2º. tipo de Cáncer más “inmunogénico” es decir, con un gran número de variantes relacionadas con la Inmunidad y con una gran cantidad de expresiones moleculares que le han convertido en el tipo de Cáncer, o mejor dicho, los tipos de Cáncer más complejos que existen hoy día.

En los años recientes estos tumores han recibido mucha atención. Hay eventos médicos locales, regionales, nacionales e internacionales para discutir sobre esta enfermedad científicamente “apasionante”. De hecho a  fines del 2018, en el marco del Congreso Mundial de Cáncer Pulmonar en Toronto Canadá, se consideró que habría alrededor de 42 formas diferentes de integrar y de tratar las muchas variantes del cáncer pulmonar.

El conocimiento y los progresos sobre esta enfermedad son enormes, particularmente en los últimos diez años, y me refiero con ello a todos y cada uno de los aspectos relacionados, desde las causas hasta los tratamientos médicos. Por ejemplo, hoy sabemos que aproximadamente 1/3 de los afectados nunca fumaron, ni activa ni pasivamente y han desarrollado la enfermedad. Por ejemplo en México, el hecho de cocinar con leña como lo hacen muchas mujeres, sobre todo y particularmente en las áreas rurales de nuestro país, es extremadamente común, y esta práctica ha estado relacionada con casos de cáncer de pulmón.

Sabemos también que la polución ambiental, esa contaminación del aire que respiramos sobre todo en las urbes, también tiene un papel importante pero aun difícil de cuantificar, en el origen del Cáncer Pulmonar.  La exposición al “Radón” es claramente conocida pero casi imposible de cuantificar, incluso sabemos que el agua “potable” en algunos de los mantos freáticos y en los subsuelos en muchos países de America Latina (incluyendo el nuestro), contiene pequeñas cantidades de “arsénico” que se correlacionan con el desarrollo de ciertos tipos de tumores pulmonares.

Afortunadamente, los progresos también se han dado en las posibilidades diagnósticas para cáncer pulmonar, desde los equipos de broncoscopia, hasta las técnicas de mínima invasión para obtener tejido suficiente para las biopsias, el subsecuente análisis tanto en el microscopio como en las determinaciones de expresiones moleculares -que hoy día no solo son útiles, son indispensables para poder dirigir la terapia más personalizada posible en la práctica de la Oncologia moderna (Medicina de Precisión)- y finalmente, algo que ha sido como un “sueño largamente acariciado” por nosotros los Oncólogos, la posibilidad de diagnosticar un Cáncer con tan solo una muestra de sangre “Biopsia Liquida”, misma que ya se encuentra aprobada por la FDA (U.S. Food and Drug Administration) y está disponible comercialmente en diferentes plataformas genéticas, también aprobada por otros organismos internacionales o guías diagnósticas en algunas situaciones particulares en esta enfermedad.

Obviamente desde que la secuenciación completa del genoma humano fue publicada tras concluir los trabajos de 1990-2003, sabemos que hay alrededor de 22,000 genes, de los cuales se generan miles, quizás millones de mutaciones, pero solo unos cuantos “cientos” de ellas están relacionadas al desarrollo de Cáncer, esto se ha correlacionado con la creación de nuevos medicamentos mucho más específicos y eficientes para tratar el Cáncer de Pulmón (y otros tipos de Cáncer también). Lo que no se había logrado en décadas, en los últimos 10 a 12 años, ha hecho posible cuadruplicar y hasta quintuplicar el tiempo de supervivencia de los pacientes afectados por Cáncer de Pulmón.

Este proceso se inicia por la descripción histológica convencional de la biopsia en el tejido tumoral, ésta divide a los tumores en 2 grandes tipos de los cuales se desprenden otras variantes o sub-variantes, pero para el diagnóstico “fino” que nos lleva a esa Medicina de Precisión, requerimos del análisis especializado que se realiza en las plataformas genéticas disponibles ya mencionadas.

La primera división en la biopsia regular dentro de la familia del Cáncer del Pulmón, se relaciona con el aspecto físico de las células que lo componen, así, tenemos al Cáncer de células pequeñas como una variante muy agresiva, estrechamente relacionada al tabaquismo y por cierto muy difícil de tratar (por fortuna solo ocupa un 10-15% de todos los casos).  En el otro extremo tenemos al Cáncer de células NO pequeñas, y de este tenemos tres variantes fundamentales:

  1. a) Adenocarcinoma, que se origina en las glándulas productoras de moco del “árbol” respiratorio, es el tipo más común con un 40-60% de los casos y con una relación parcial o sin relación alguna con el habito tabáquico.
  2. b) Carcinoma Epidermoide o de células escamosas, el segundo mas frecuente y que aparece en el revestimiento respiratorio, es decir en la “tapicería” pulmonar, está asociado al consumo crónico del tabaco con mayor frecuencia que el adenocarcinoma
  3. c) Carcinoma de células grandes, esta variante es mucho menos frecuente que las demás y aún hay características en proceso de definición.

Claro está que hay subtipos de cada una de estas categorías tumorales, algunas muy características y particulares, inclusive pueden existir combinaciones aunque esta última situación se ve solo de manera ocasional.

Al igual que otros tipos de Cáncer, aunque de manera más amplia y frecuente, los de Pulmón producen cadenas de ADN, proteínas u otras moléculas que determinan su comportamiento y los distingue de otros canceres “aparentemente” del mismo tipo.  Actualmente se han identificado decenas de estos “biomarcadores de tejido” aunque no todos tienen un valor clínico por lo menos hasta ahora.  Asimismo, se estima que 60% o mas de estos tumores malignos, presentan al menos una mutación genética o incluso decenas de ellas, cifra superior a la que la mayoría de los otros tipos de Cáncer suelen presentar, lo cual le confiere un muy alto grado de inmunogenicidad, es decir, son canceres estrictamente relacionados al Sistema Inmune y a la modificación del genoma humano por la vía de las mutaciones.    Esto los hace particularmente complejos y variados, al grado que los expertos consideran que hoy en día, algunos tipos de Cáncer del Pulmón son de los primeros tipos de Cáncer en donde la terapia biológica y la Inmunoterapia han avanzado tanto, que están ya desplazando a la Quimioterapia, o se usan juntas.

Sin el ánimo de confundir con estos biomarcadores y cuya mayoría aparece por cierto en los adenocarcinomas (EGFR, K-RAS, ROS 1, ALK , PD1/PDL1 fundamentalmente), quiero solo agregar que en la llamada muerte celular programada o “apoptosis” ampliamente referida en los problemas oncológicos, tenemos la posibilidad de determinar PD-1/PD-L1 que nos proporciona una guía terapéutica más eficaz.  La proteína PD-L1 existe en las células sanas para protegerlas de la autoinmunidad, pero los canceres pueden “secuestrarlas” para engañar al sistema inmunológico y evitar por tanto la muerte del tumor, este biomarcador esta presente entre el 24 y el 50% de los canceres pulmonares y en aquellos pacientes que son altos expresores de PD-1/PD-L1 (mayor al 50%), se encuentran respuestas muy elevadas a la Inmunoterapia, por lo que, como ya comente, se utilizan cada vez con mayor frecuencia.

Sin embargo y por desgracia, los costos económicos de estas modalidades de tratamiento resultan sumamente elevados, situación que por supuesto complica en grado extremo su acceso, esperamos que al contar con una mayor demanda se puedan “abaratar” en los próximos meses o años y sean más accesibles para la población en general.  De igual forma, la llamada “biopsia liquida” -hasta hace poco inimaginable- permite ya pensar en hacer un diagnóstico definitivo en una muestra de sangre, encuentra su terreno de mayor avance y aplicación clínica precisamente en el Cáncer de Pulmón (solo en algunas circunstancias) pero también por ahora a costos muy elevados.

En Mexico probablemente  cerca de un 90% de los casos se diagnostican tristemente en etapas muy avanzadas (III b-IV), por increíble que parezca y  de acuerdo a los registros disponibles en America Latina, así es, de manera clara y contundente, en nuestro país vergonzosamente el diagnostico oportuno se encuentra en los últimos escaños de nuestra región geográfica, situación que vuelve casi imposible la curación de los pacientes con esta enfermedad a pesar de los grandes progresos que otorgan los medicamentos actuales.   En Cáncer la oportunidad de atender oportunamente las cosas, frecuentemente es la diferencia entre vivir o morir.

Hay muchas asignaturas pendientes tanto en el diagnóstico oportuno como en el tratamiento del Cáncer Pulmonar, esta enfermedad ha sido por varias décadas la causa numero uno de MUERTE por CANCER entre los mexicanos.   Si bien es claro que el TABAQUISMO esta presente en el 66% de los casos, hay un 34% que tiene otros factores relacionados y que NO reciben ninguna atención particular, entre ellos contamos:

  1. a) el HUMO de LEÑA (quizás asociado hasta en un 30% de los casos en las comunidades rurales donde se cocina cotidianamente de esta manera),
  2. b) El Radón 222, un gas inodoro e incoloro que resulta de la descomposición del Uranio
  3. c) la Contaminación del AIRE que respiramos y cuyos alcances nocivos aun no conocemos del todo, pero indudablemente asociados al Cáncer Pulmonar y a otros más
  4. d) El Arsénico, presente en fuentes potenciales de agua “potable” que suele ser natural en muchos países de America Latina y que “insospechadamente” bebemos, particularmente Argentina y Mexico.

A pesar de que el Cáncer Pulmonar es la enfermedad maligna más mortal en Latinoamérica (por supuesto en Mexico también), no suele recibir la atención que otros canceres tienen, sin embargo, hoy a pesar de su alta letalidad, existen posibilidades reales de prolongar la sobrevida de manera sustancial y ocasionalmente hasta podrían sanar algunos pacientes con terapias biológicas modernas y cada vez más específicas.

Si bien el tabaquismo sigue siendo el factor predominante, está muy lejos de ser el único factor asociado al Cáncer Pulmonar, aunque la población fuma cada vez menos, el impacto en la carga del Cáncer de Pulmón depende de la métrica utilizada.  La pobreza también parece incidir de manera importante en algunas regiones, esto relacionado a los hábitos de cocinar con leña o a la contaminación del agua potable ya mencionada.

El estigma social dificulta varios de los elementos que ayudan a controlar esta terrible enfermedad, no obstante, algunos consideran (Seguro Popular) que los pacientes eligieron hacerse daño y los “castigan” por ello sin darles cobertura para este padecimiento, lo cierto es que el Cáncer Pulmonar recibe mucho menos atención que otro tipo de canceres.   Sin duda, los avances en los tratamientos médicos actuales, ofrecen claras expectativas de prolongar significativamente la “esperanza” de vida, incluso de curar cada día a un número reducido aun, pero creciente de pacientes afectados por Cáncer Pulmonar.

Es inevitable comentar que los costos humanos y económicos son substanciales, se estima que mas de 60,000 personas mueren cada año por Cáncer de Pulmón, lo que representa alrededor del 12% de todas las muertes por Cáncer, los costos directos e indirectos para la atención de estos enfermos se cuentan en millones de dólares.   Por otra parte, es poco probable que los beneficios por dejar de fumar aparezcan tempranamente, es claro que los beneficios se presentaran, pero lo harán de forma lenta y gradual, muy probablemente a partir de los 10 años de haber dejado el hábito tabáquico (inversión a largo plazo).

El estigma social dificulta, sin duda, varios de los elementos que ayudan a controlar el Cáncer de Pulmón.  Pareciera tratarse de una enfermedad de 2ª. clase con una muy escasa o nula cantidad de fondos oficiales para su investigación.   Hay claramente también, una menor disposición para financiar el tratamiento en relación con otros tipos de Cáncer, sin duda esto está ligado a la “condena social” de los fumadores y a los altos costos económicos para su atención.

La Metodología, semejando al semáforo en los estudios para America Latina, reporta datos de gran valor, el primero de ellos es el control del tabaquismo, el acceso y el diagnóstico.  Los otros cinco semáforos importantes se relacionan con las áreas del tratamiento, servicios no-curativos, prevención no relacionada con el tabaco, información, defensoría y calidad de los datos.   La gran mayoría de las “luces de los semáforos” son amarillas o rojas, es decir requieren atención inmediata o mediata y para ello hago las siguientes consideraciones:

  1. A) Conocer los niveles de gas radón y de arsénico en el agua potable.
  2. B) Los límites de contaminación del aire siguen siendo superiores a los máximos recomendados por la OMS.
  3. C) Los desafíos de acceso siguen siendo una barrera importante, pues los costos de la medicación en pacientes de Cáncer Pulmonar son considerablemente elevados y por supuesto no disponibles en la Medicina Institucional.
  4. D) El diagnostico se hace demasiado tarde, pero un cribado poblacional a toda la “gente en riesgo” sigue siendo un asunto controvertido, pues es complejo y costoso, (por cierto, reitero que en nuestro país el diagnóstico tardío es alrededor del 90% de los casos, comparado con el 85% de los países latinoamericanos).
  5. E) Hay pocos esfuerzos por generar conciencia en la población y grupos de defensoría de los pacientes, de hecho, las campañas antitabaquismo se han detenido desde el año 2014, para el resto de los factores no se ha tomado ninguna acción concreta que pretenda reducir la incidencia del Cáncer Pulmonar.
  6. F) Finalmente, la calidad de los datos disponibles continúa mejorando, pero siguen estando muy lejos de ser suficientes y están bastante por debajo del registro de otros tipos de Cáncer. A esto hay que sumarle que los datos sobre mortalidad son también muy escasos.  Rescatable es el hecho de que los investigadores en los diferentes países, están continuamente intercambiando datos activamente a través del Consorcio Latinoamericano para la Investigación del Cáncer de Pulmón.

Sin embargo, el Cáncer de Pulmón es, hoy por hoy, un grave problema con muchas aristas sin resolver, todo un reto para los Gobernantes, los Ambientalistas y para los Médicos Oncólogos que luchamos día a día con este serio problema.

Dr. Homero Fuentes de la Peña

Especialista en Oncología Médica

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