EPISTAXIS

EPISTAXIS

Es un típico día de verano, los niños corren alegremente tras el balón sin importarles el tremendo calor, mientras los padres observan sentados bajo la sombra de un árbol. De repente uno de los niños comienza a gritar, los padres asustados se acercan y ven a uno de los hijos sangrando de manera aparatosa de su nariz, escena que es relativamente frecuente en esta época del año y que muchos hemos padecido o visto en nuestra vida.

Médicamente al sangrado nasal se le conoce como epistaxis y su origen puede deberse a múltiples causas y tener factores asociados.

La nariz recibe un rico aporte sanguíneo que sirve para realizar adecuadamente funciones como calentar y humidificar el aire que respiramos y, por encontrarse en una zona anatómicamente expuesta a traumatismos y factores ambientales (clima), es zona frecuente de hemorragias, de hecho el 90% de los sangrados se localizan en la parte anterior en una zona donde confluyen varias ramas de arterias que forman lo que se conoce como plexo de Kiesselbach, mientras que un 10% se localizan en la parte posterior.

Cuando el sangrado se origina en la parte posterior puede ser posible que no haya salida de sangre por las narinas (parte anterior de las fosas nasales) o sea leve, en cambio el paciente estará deglutiendo sangre y puede tener tos y sangrado por la boca. En algunos casos puede llegar a ocasionar vómito por la excesiva cantidad de sangre que ha pasado al estómago, además de que la sangre es muy irritante e incluso producir un cuadro de gastritis.

Las causas de epistaxis pueden ser locales (las más comunes) o sistémicas.

Dentro de las locales son frecuentes el traumatismo nasal, lo cual puede desgarrar la mucosa con o sin fractura, los factores ambientales como climas extremos, con temperaturas bajas (invierno) o altas (verano), especialmente cuando es muy seco, trauma digital que es muy común en los niños que constantemente se lastiman la mucosa nasal con los dedos (a veces de manera inconsciente al estar dormidos) más aún si tiene las uñas largas, enfermedades inflamatorias como rinitis alérgica o rinosinusitis, desviaciones del septum nasal, el uso de medicamentos como esteroides locales  (frecuentemente usados en el tratamiento de rinitis alérgica), uso de drogas como cocaína, cirugía nasal, cuerpos extraños en nariz (más frecuente en niños), tumores nasales benignos o malignos, uso prolongado de oxígeno en puntillas nasales y malformaciones vasculares.

En las sistémicas que se afecta todo el organismo, pero tienen manifestaciones en nariz, tenemos la presión arterial alta (hipertensión), arteriosclerosis, el uso de medicamentos orales como anticoagulantes (aspirina), fiebre, enfermedades de la sangre (leucemia), problemas de coagulación, enfermedades hepáticas, desnutrición y deficiencia de vitaminas, especialmente C, D y K.

Cabe mencionar que es frecuente que el paciente que es portador de un trastorno de la coagulación tenga otros signos de su enfermedad en el cuerpo, como lo son hematomas (moretones en la piel), sangrado de encías o del aparato digestivo (sangre en las heces) o urinario (sangre en orina) además de la epistaxis, por lo que es necesaria una revisión exhaustiva si se sospecha de una enfermedad sistémica.

¿Qué hacer ante un cuadro de epistaxis?

La salida de sangre a través de la nariz puede ser aparatosa por lo cual es importante mantener la calma, pero sin dejar de actuar ante el problema. Afortunadamente la mayoría de los sangrados, como mencionamos, son anteriores y generalmente son auto-limitados.

Ante una situación de sangrado es recomendable poner al paciente sentado y que se incline hacia adelante haciendo presión, él mismo en caso de ser adulto, en la parte anterior de la nariz con dos dedos por 5 a 10 minutos., en caso de tratarse de un niño esto lo puede hacer otra persona. Si el paciente se siente mareado puede recostarse tratando de mantener la cabeza más elevada que el resto del cuerpo, esto ayudará a que la presión de la sangre en la nariz sea menor y disminuya el sangrado; la desventaja de esta posición es que el paciente pueda deglutir un poco de sangre.

Generalmente con estas maniobras el sangrado tiende a ceder, pero en caso de persistir requiere atención médica por un especialista en otorrinolaringología o acudir a un servicio de urgencias. El especialista determinará cuál es el tratamiento más indicado según la severidad del sangrado, localización y características del paciente.

Una técnica muy utilizada es la colocación de un taponamiento nasal el cual puede ser anterior o posterior y para lo cual se requiere contar con el material adecuado, en algunos casos en vez de taponamiento o en combinación con el mismo, se pueden utilizar sondas intranasales especiales. En otros casos el especialista puede tratar el sangrado mediante cauterización en el consultorio o en el área de urgencias y ésta puede realizarse con cerillos de nitrato de plata o con electrocauterio por lo cual es imprescindible también contar con el material necesario.

En casos de falla a la respuesta con taponamiento o cauterización puede ser necesaria la ligadura de ciertas arterias que nutren el área del sangrado, lo cual es más complejo y se realiza en quirófano, ello es más común en pacientes adultos con epistaxis posterior.

Cuando un paciente presenta sangrado abundante y prolongado se debe evaluar su estado general porque pueden desarrollar hipotensión (presión arterial baja) e incluso caer en shock hipovolémico por la pérdida importante de sangre, en estos casos se debe tratar inmediatamente al paciente en un servicio de urgencias. Se deberá investigar si el paciente toma medicamentos que interfieran con su coagulación ya que algunos fármacos como la aspirina pueden mantener su efecto como anticoagulante por varios días.

Independientemente de la opción de tratamiento que se haya realizado es de suma importancia tratar el problema de fondo, es decir, si el paciente sufre de sequedad nasal puede ser necesario el uso constante de lubricantes nasales (por ejemplo solución salina), si tiene una desviación septal será necesario corregirla, si tiene un proceso inflamatorio nasal infeccioso o alérgico debe tratarse adecuadamente.

En los pacientes adultos con hipertensión deberá vigilarse el apego al tratamiento para disminuir los cuadros de sangrado. Cabe decir que algunos pacientes tienen más de una causa de sangrado (ejemplo rinitis alérgica e hipertensión).

CONCLUSION

Si bien en la mayoría de los pacientes un cuadro agudo de epistaxis tiende a resolverse espontáneamente, aquellos que presenten cuadros recurrentes de  hemorragias nasales deberán ser evaluados para descartar alguna enfermedad de fondo, para ello, además de la revisión física, pueden ser necesarios estudios de sangre o radiológicos para llegar a un diagnóstico y tratar la enfermedad de fondo.

Dr. Rubén Hernández González

Otorrinolaringología Pediátrica

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